Linfedema secondario post mastectomia: come posso prevenirlo?

Linfedema: cos’è

Il linfedema è una patologia cronica e disabilitante del sistema linfatico che colpisce gli arti superiori e inferiori. È da una riduzione del numero o della funzionalità delle vie linfatiche; può essere congenita o acquisita, in seguito ad interventi chirurgici demolitivi o traumi. Nel primo caso parleremo di linfedema primario; nel secondo di linfedema secondario.
Si caratterizza per l’aumento di volume dell’arto colpito, a causa dell’accumularsi della linfa nei tessuti. Si tratta di un edema ben distinto, poiché ricco di proteine, che a lungo andare tendono a rendere l’arto fibrotico e duro.
Si verifica con frequenza in oncologia a seguito di interventi chirurgici per asportare tessuto neoplastico. Il linfedema post – mastectomia si sviluppa nell’arto superiore, in caso di asportazione del seno e spesso anche dei linfonodi omolaterali. Difficile stabilire quale sia l’incidenza dei casi di linfedema, sia per la sottostima diagnostica, sia per lo scarso interesse mostrato da parte di medici e pazienti in quanto le possibilità terapeutiche sono spesso limitate.

Linfedema post-mastectomia: i dati
Nel 2020, secondo i dati pubblicati dalla Fondazione Veronesi, sono stati diagnosticati in Italia 54.976 casi di carcinoma alla mammella, pari al 14, 6% delle nuove diagnosi. Secondo un censimento del 1994 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), i linfedemi secondari si manifestano nel 15-20% dei casi di intervento di mastectomia. Come già anticipato non abbiamo dati certi perché mancano degli studi puntuali, ma capite bene che è una percentuale consistente e che è molto importante lavorare sulla prevenzione e sul trattamento di tale patologia. 

Diagnosi 

Per una diagnosi corretta sono indispensabili una dettagliata anamnesi, un’attenta valutazione clinica (ricerca del segno di Stemmer) e un’indagine ecocolordoppler approfondita per escludere eventuali complicanze venose o arteriose. Nei casi dubbi o di più difficile comprensione, possono essere di aiuto indagini di II e III livello quali linfoscintigrafia, linfangiorisonanza magnetica o TC.

A livello clinico, il linfedema viene classificato in 4 stadi evolutivi, a seconda delle variazioni che l’edema subisce nel corso della giornata e della presenza di complicanze:

• Stadio 0
  I vasi linfatici sono già danneggiati, ma non è ancora visibile alcun gonfiore;
• Stadio 1
  Il gonfiore si sviluppa nel corso della giornata, ma scompare parzialmente o completamente tenendo gli arti sollevati. Premendo con un dito sui tessuti, si forma una depressione che rimane per un certo tempo; 
• Stadio 2
  Il gonfiore persiste anche dopo un riposo più prolungato. La cute è rigida e sollevare gli arti non è più utile. È difficile o addirittura impossibile formare una depressione nella cute.
• Stadio 3
  È caratterizzato dal gonfiore costante e dalle alterazioni cutanee, ad esempio sotto forma di vescicole che perdono liquido linfatico. L’evoluzione più tardiva dello stadio 3 è l’elefantiasi.

Prevenzione

La prevenzione dell’insorgenza del linfedema secondario post-mastectomia parte già dal tentativo di rendere l’intervento chirurgico il più possibile conservativo e il meno possibile demolitivo.
Il linfedema secondario può presentarsi immediatamente dopo l'intervento chirurgico o più tardivamente. L’edema che compare immediatamente nel post-operatorio è dovuto principalmente alla mancata mobilizzazione dell’arto e al conseguente ristagno dei liquidi. Una precoce e graduale ripresa dell’attività dell’arto superiore ne permette la risoluzione entro qualche giorno o al massimo qualche settimana. Il linfedema vero e proprio si manifesta generalmente dopo 6-12 settimane ma può insorgere anche dopo anni. Ha una evoluzione lenta e graduale, ma se non trattato raggiunge purtroppo con il tempo gli stadi più avanzati. Per questo è fondamentale che l'intervento riabilitativo sia precoce e mirato alla prevenzione delle complicanze.
Prima ancora di intraprendere un percorso terapeutico adeguato, bisogna immediatamente mettere in atto norme di igiene quotidiana per tutelare l’arto interessato: 

• indossare indumenti comodi e non troppo stretti (spalline dei reggiseni/body/costumi non devono lasciare segni); 
• detergere e idratare la cute con cura, usando preferibilmente sostanze a pH neutro;
• in caso di ferite della cute o delle unghie, di micosi o di punture di insetti disinfettare sempre bene le zone lese;
• fare iniezioni, infiltrazioni o prelievi di sangue sull’arto controlaterale; 
• se possibile evitare di utilizzare l’arto interessato per fare grandi sforzi (sollevare buste della spesa, casse dell’acqua, tener in braccio i bambini etc...)
• cercare di mantenere un peso ideale, seguendo un’alimentazione sana

Complicanze

I linfedemi primari e secondari possono andare incontro a vari tipi di complicanze locali e sistemiche delle quali le più importanti sono:

• Linfangite
  Processo infiammatorio solitamente di natura infettiva, che interessa i vasi linfatici. Si manifesta con strie rosse e rilevate, edema cutaneo e sottocutaneo, dolore intenso alla mobilizzazione e alla pressione. Può complicarsi con febbre e astenia. Necessita di trattamento con antibiotici, di analgesici e antinfiammatori e nei casi più resistenti di corticosteroidi.
  
  
• Erisipela
  Processo infettivo che interessa la cute (derma e ipoderma). Si manifesta con una chiazza di colore rosso vivo, calda e dolente, con cute tesa e lucente, a limiti netti, a gradino verso la parte sana. Lo stato generale è compromesso, con astenia, malessere e febbre con brividi elevata (39 - 40 °C). Complicanze più frequenti sono rappresentate da ascesso, flemmone e nei casi peggiori sepsi. Nei casi resistenti alla terapia antibiotica domiciliare, si richiede l’ospedalizzazione.

Terapia

Il linfedema è una patologia cronica e non ha quindi una cura definitiva. Una paziente che ha subito un intervento di mastectomia radicale e/o linfoadenectomia ascellare avrà sempre la possibilità di svilupparlo nel corso della vita e per questo deve prevenirlo. Una paziente che invece lo ha già sviluppato, deve fare il possibile affinché non progredisca e peggiori nel tempo. Una paziente che ha raggiunto gli stadi tardivi deve fare il possibile per migliorare la sua situazione clinica. 
Il trattamento per il linfedema è complesso e richiede grande dedizione e costanza. Dovrebbe essere sempre globale ed integrato, di tipo sia fisico – riabilitativo che farmacologico e non può mai prescindere dal mettere in atto le norme di igiene per la prevenzione delle complicanze. Per ottenere dei buoni risultati clinici, è necessario effettuare cicli di drenaggio linfatico manuale (sec. Vodder o Leduc) e successivo bendaggio elastocompressivo dell’arto se consigliato, eseguire quotidianamente esercizi di mobilizzazione dedicati e magari, se possibile, idrokinesiterapia (sfruttate molto il mare, se potete!).
Sarebbe ideale indossare subito un bracciale elastocompressivo, adeguatamente prescritto dal Medico Specialista. È d'aiuto assumere ciclicamente integratori a base di cumarina, bromelina, centella, ippocastano, betulla che aiutano a ridurre il ristagno di liquidi e proteine nei tessuti affinché non si trasformino in materiale fibrotico.
Nei suoi stadi più avanzati, il linfedema costituisce una patologia di difficile trattamento. Per tale motivo, nei casi più complicati, si consiglia un ricovero di 7-14 giorni in strutture dedicate, al fine di effettuare un trattamento più intensivo, i cui risultati possono essere poi mantenuti a domicilio con cicli di terapia ambulatoriale.

Il mio messaggio per voi: